Library

¿Como trabajan: la prevención de las ETS, del VIH y de los embarazos no planeados?

¿por qué es importante? El VIH es una enfermedad de transmisión sexual (ETS). El VIH, otras ETS (como la gonorrea, la sífilis, el herpes, la clamidia y la tricomoniasis), y los embarazos no planeados son consecuencias adversas del comportamiento sexual. Si alguien está a riesgo de un embarazo no planeado, o de alguna ETS común, significa que está participando en una actividad que adicionalmente le pone a riesgo de contraer el VIH. Estas ETS, a su vez, pueden aumentar las posibilidades de adquirir el VIH. En los EEUU, las enfermedades que se reportan con mayor frecuencia son las ETS. Cada año ocurren cerca de 12 millones de nuevos casos de ETS, 3 millones de estos entre los jóvenes.¹ En 1996, por primera vez en los EEUU se experimentó un descenso en la cantidad de muertes a causa del SIDA. Sin embargo, continúan apareciendo nuevos casos, en 1996 se observó el mayor incremento proporcional de casos de SIDA entre hombres y mujeres que adquirieron el SIDA por contacto heterosexual (28% para hombres, 23%, en mujeres).² En los EEUU, un poco más de los 64 millones de embarazos en 1998 no fueron planeados (56%). Una cantidad casi igual de embarazos terminaron en abortos (44%) así como en nacimientos (43%).³ En 1996, un poco más de medio millón de mujeres menores de 20 años dieron a luz, y dos tercios de estos no fueron planeados. Los embarazos no planeados⁴ tienen graves consecuencias personales y sociales. ¿las ETS afectan al VIH? Indudablemente. Primero, una persona VIH- con una ETS tiene de 2 a 5 veces más posibilidades de contraer el VIH debido a las lesiones y a la respuesta del sistema inmune ante la presencia de una ETS; lo cual facilita la entrada del VIH. Segundo, una persona VIH+ con una ETS es más infecciosa, por lo tanto transmite más facilmente el VIH a su pareja VIH-. Tercero, una persona VIH+ puede tener más posibilidades de contraer otras ETS. Esta “sinergia epidemiológica” puede ser la responsable del aumento de VIH en algunas poblaciones.⁵ Muchos estudios han demostrado la conección entre el VIH y las ETS. Un estudio en Malawi descubrió que los hombres infectados con VIH y gonorrea tenían una concentración de VIH en el sémen 8 veces mayor a la de hombres VIH positivos que no estaban infectados con ninguna otra ETS. Después del tratamiento para las ETS, la concentración de VIH en el sémen declinó a niveles no muy diferentes a los que tenían previos a la ETS. Esto indica que las ETS incrementan los niveles infecciosos del VIH y que la detección y tratamiento de las ETS en personas VIH positivas puede contribuir a prevenir la transmisión del VIH.⁶ ¿existe alguna conneción entre la prevención de las ETS y las del VIH? Si y no. A pesar de que tanto la epidemia de las ETS como la del VIH han crecido paralelamente, la labor de prevención al combatir las consecuencias adversas del comportamiento sexual no siempre ha funcionado en tándem. En los EEUU, la transmisión del VIH por vía heterosexual sigue creciendo al igual que en personas de color y los jóvenes. Lo mismo ocurre con las ETS en el Sureste y en ciertas urbes a lo largo de los EEUU, en donde la gonorrea y el VIH convergen claramente, especialmente entre la mujer joven Afro-Americana.⁷ La labor de prevención del VIH podría ser más eficaz en ciertas poblaciones si el uso del condón y el VIH formara parte de las campañas de prevención de embarazos y de ETS. Los jóvenes tienen mayores posibilidades de conocer a alguien con una ETS o que haya tenido un embarazo no planeado que conocer a alguien con VIH. Los programas de prevención del VIH, al igual que las clínicas de ETS y planificación familiar pueden desarrollar o crear un mensaje más eficaz y realista si se combinaran los tres elementos-VIH, ETS, embarazos no planeados -usando el mensaje que los condones les protegen en contra de los tres.^8,9 ¿qué está funcionando? En una área rural de Tanzania, un programa a nivel comunitario se esforzó por mejorar el diagnóstico y tratamiento de las ETS como una forma de prevenir la infección del VIH. El programa capacitó al personal de salud existente en cuanto al manejo de casos de ETS y asegurando la disponibilidad de antibióticos eficaces para combatir las ETS; además educó a la comunidad en cuanto a las ETS y promovió el cuidado de la salud. Se reportaron menores índices de SIDA entre las personas que participaron en la intervención comunitaria (como en un 40%) en comparación con las personas que no participaron en dicha intervención.¹⁰ El “Proyecto RESPECT” (RESPETO), un programa aleatorio, ofreció consejería y pruebas de detección de VIH en clínicas de ETS de 5 ciudades estadounidenses con altos índices de seroprevalencia del VIH. El programa evaluó si la consejería interactiva era más eficaz que los mensajes informativos en cuanto a reducir conductas de alto riesgo y prevenir el VIH u otras ETS. El programa registró un impacto relativamente mínimo-entre las intervenciones de consejería interactiva de 2 y 4 sesiones. Sin embargo se presentaron menos casos de ETS, incluyendo el VIH, entre esos grupos al compararse con los grupos que solo recibieron los mensajes informativos. Se reportó un aumento en el uso del condón en todos los grupos. El”Proyecto RESPECT” demostró que la estrategia de una breve consejería puede ser muy útil en clínicas públicas y que las intervenciones con consejería pueden tener un impacto en las tasas de ETS en poblaciones de alto riesgo (de contagio).¹¹ Un programa de prevención del VIH fue implementado en una clínica de ETS al Sur del Bronx, New York, debido a la alta concentración de hombres y mujeres a riesgo de contagio. El programa fue diseñado para interrumpir en lo más mínimo con los servicios clínicos, mientras se impartía consejería apropiada al medio cultural del paciente. Estos tenían acceso a un video, en Español o Inglés, sobre el uso del condón, o a una combinación de video y sesión de grupo interactivo. Los pacientes recibieron cupones para condones gratis válidos en una farmacia cercana a la clínica. Los clientes que vieron el video usaron más los cupones (que los que no lo vieron), y los que vieron el video y participaron en la sesión de grupo aún más.¹² En Seattle, Washington la organización de “People of Color Against AIDS Network” o POCAAN, descubrió que debido al estigma que rodea al VIH, los educadores de prevención no siempren tuvieron éxito atrayendo a las poblaciones a mayor riesgo especialmente a los hombres Afro-Americanos y Latinos entre los 13 y 35 años de edad. En 1990, POCAAN decidió enviar el mensaje enseñando sobre ETS y salud sexual ya que esta población era más receptiva a este tipo de intervención. El programa hace uso del reclutamiento y concientización en las calles y al hacer presentaciones en diferentes sitios tales como centros de detención juvenil, en escuelas secundarias, en clases de Inglés como segunda lengua (ESL) y en centros para el tratamiento de droga-adicción. Este programa aseguró servicios gratis en una clínica de ETS para los participantes. Adicionalmente, POCAAN continuamente educa y pone al día a su personal en lo que a ETS se refiere y se esfuerzan mucho por integrar el tema de las ETS en mensajes de prevención y en toda actividad relacionada con el VIH.¹³ ¿qué queda por hacer? Es hora de integrar aún más las ETS, el VIH y los embarazos no planeados en esfuerzos programáticos y científicos. Siempre y cuando sea factible, los programas de prevención del VIH, las clínicas para las ETS, las de planificación familiar, y las que ofrecen cuidado primario, necesitan incorporar estos tres elementos-VIH, ETS y embarazos no planeados-en sus servicios de educación, de la prueba de detección, de consejería, y de tratamiento.⁹ Los estudios sobre VIH, tanto clínicos como conductuales, deben incluir los efectos de las ETS y de los embarazos. Aunque los recursos para combatir el VIH, los embarazos no planeados, y las ETS se hacen tradicionalmente por separado, las agencias del gobierno y las fundaciones deben designar fondos para mejorar la coordinación o integración de estos. Los trabajadores de ETS, VIH y planificación familiar deben recibir el mismo entrenamiento. Los grupos de planificación comunitaria (de programas de VIH locales) deben tomar en cuenta aquellos grupos que muestran altos indices de ETS y de embarazos no planeados ademas del VIH en su programación. A medida que los fondos para servicios escasean, es importante que los servicios para combatir las ETS, los embarazos no planeados, y el VIH no tengan que competir por fondos; más bien sería adoptar nuevas formas de lucha para combatir estas epidemias convergentes.

¿quién lo dice? 1. Eng TR, Butler WT, eds. The Hidden Epidemic: Confronting Sexually Transmitted Diseases. Washington, DC : National Academy Press; 1997. 2. Centers for Disease Control and Prevention. Update: trends in AIDS incidence-United States, 1996 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46:861-867. 3. Forrest JD . Epidemiology of unintended pregnancy and contraceptive use . American Journal of Obstetrics and Gynecology. 1994;170:1485-1489. 4. Centers for Disease Control and Prevention. State-specific birth rates for teenagers-United States, 1990-1996 . Morbidity and Mortality Weekly Report. 1997;46:837-842. 5. Wasserheit JN. Epidemiological synergy. Interrelationships between human immunodeficiency virus infection and other sexually transmitted diseases . Sexually Transmitted Diseases. 1992;19:61-77. 6. Cohen MS, Hoffman IF, Royce RA, et al. Reduction of concentration of HIV-1 in semen after treatment of urethritis: implications for prevention of sexual transmission of HIV-1 . The Lancet. 1997;349:1868-1873. 7. Otten MW, Zaidi AA, Peterman TA, et al. High rate of seroconversion among patients attending urban sexually transmitted disease clinics . AIDS. 1994;8:549-553. 8. St. Louis ME, Wasserheit JN, Gayle HD. Editorial: Janus considers the HIV pandemic-harnessing recent advances to enhance AIDS prevention . American Journal of Public Health. 1997;87:10-12. 9. Cates W. Sexually transmitted diseases and family planning. Strange or natural bedfellows, revisited . Sexually Transmitted Diseases. 1993;20:174-178. 10. Stein Z. Family planning, sexually transmitted diseases, and the prevention of AIDS-divided we fail? American Journal of Public Health. 1996;86:783-784. 11. Grosskurth H, Mosha F, Todd J, et al . Impact of improved treatment of sexually transmitted diseases on HIV infection in rural Tanzania: randomized controlled trial . The Lancet. 1995;346:530-536. 12. Kamb ML, Bolan G, Zenilman J, et al. Does HIV/STD prevention counseling work? Results from a multi-center randomized trial. Presented at 12th Meeting of the International Society of Sexually Transmitted Diseases Research, Seville, Spain. 1997.

• Contact: Mary Kamb (404) 639-2080.

13. O’Donnell LN, San Doval A, Duran R, et al. Video-based sexually transmitted disease patient education: its impact on condom acquisition . American Journal of Public Health. 1995;85:817-822

• Contact: Lydia O’Donnell, Education Development Center, (617) 969-7100 X2368.

14. US Conference of Mayors. Sexual Health and STDs: an avenue to HIV prevention services. AIDS Information Exchange. 1995:12:6-8. Contact: Kevin Harris (206) 322-7061 x233.

Preparado por Pamela DeCarlo*, Nancy Padian PhD**; Traducción Romy Benard-Rodriguez* *CAPS, **UCSF Department of Obstetricts, Gynecology and Reproductive Services Agosto 1998. Hoja Informativa 31S.

How Does Mental Health Affect HIV Prevention?

What does mental health have to do with HIV prevention?

A s much as the HIV epidemic has changed over the past 20 years, most reasons for continued high risk behavior have remained very much the same. Some factors that contribute to these behaviors are: loneliness, depression, low self-esteem, sexual compulsivity, sexual abuse, marginalization, lack of power and oppression. These issues do not have quick fixes. Addressing these basic issues requires time and effort and may extend beyond the capabilities of most HIV prevention programs. One thing we have learned from HIV prevention research is that “one size does not fit all.” Programs need different components to address the different needs of clients. Increasing knowledge, skills building and increasing access to condoms and syringes are good methods, but don’t work for everyone or on their own. For many, the barriers to behavior change are mental health problems. This fact sheet focuses on non-acute mental health issues and does not address the effect of severe mental illness or brain disorders on HIV prevention. What people do and what they experience affects their mental health. Substance use and abuse, discrimination, marginalization and poverty are all factors that impact mental health and, in turn, can place people at risk for HIV infection.

Do mental health issues affect HIV risk?

Yes. The decision to engage in risky sexual or drug using practices may not always be a consciously made “decision.” Rather, it is based on an attempt to satisfy some other need, for example: LOW SELF-ESTEEM. For many men who have sex with men (MSM), low self-esteem and internalized homophobia can impact HIV risk-taking. Internalized homophobia is a sense of unhappiness, lack of self-acceptance or self-condemnation of being gay. In one study, men who experienced internalized homophobia were more likely to be HIV+, had less relationship satisfaction and spent less social time with gay people.¹ Male-to-female transgender persons (MTFs) identify low self-esteem, depression, feelings of isolation, rejection and powerlessness as barriers to HIV risk reduction. For example, many MTFs state that they engage in unprotected sex because it validates their female gender identity and boosts their self-esteem.² ANXIETY AND DEPRESSION. Young adults who suffer from anxiety and depression are much more likely to engage in high risk activities such as prostitution, both injection and non-injection drug use and choosing high risk partners. One study that followed inner-city youths for several years found that change in risk behavior was not associated with knowledge, access to information, counseling or knowing someone with AIDS. Reducing symptoms of depression and other mental health issues were, however, associated with reductions in HIV-related risk behaviors.³ SEXUAL ABUSE. Persons who experience incidents of sexual abuse during childhood and adolescence are at a significantly higher risk of mental health problems and HIV risk behavior. A study of adult gay and bisexual men found that those who had been abused were much more likely to engage in unprotected anal intercourse and injecting drug use.⁴ For many women, sexual abuse is combined with physical and/or emotional abuse in childhood or adolescence. HIV risk is only one of the consequences of this abuse for women. Women may turn to drug use as a way of coping with abuse experience(s). They may also have difficulty adjusting sexually, causing difficulty negotiating condom use with partners and increasing the likelihood of sexual risk taking.⁵ Women who have been abused have higher rates of sexually transmitted diseases (STDs) including HIV.⁶ POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER (PTSD). PTSD may account for high sexual risk-taking activities. In one study among female crack users in the South Bronx, NY, 59% of women interviewed were diagnosed with PTSD due to violent traumas such as assault, rape or witness to murder, and non-violent traumas such as homelessness, loss of children or serious accident.⁷  A national study of veterans found that substance abusers who suffered from PTSD were almost 12 times more likely to be HIV-infected than veterans who were not substance abusers nor suffering from PTSD.⁸

What factors impact mental health?

Many persons who suffer from mental health problems turn to substance use as a means of coping. Substance use has been shown to decrease inhibitions and impair judgement, which can contribute to HIV risk-taking. Injection drug users (IDUs) who suffer from depression are at higher risk for needle sharing.⁹ Environmental factors such as poverty, racism and marginalization can lead to mental health problems such as low self-esteem which can in turn, lead to substance use and other HIV risk behaviors. Inner-city young adults with high rates of HIV risk behaviors also experience higher rates of suicidality, substance misuse, antisocial behavior, stressful events and neighborhood murders.¹⁰

What’s being done?

Addressing mental health issues does not only mean getting clients to see an individual counselor or therapist. Community-level and structural programs can also address mental health needs. For example, a program can hire a trained facilitator and offer support groups for survivors of sexual abuse. Open houses or drop-in centers where individuals can meet each other can serve to combat loneliness and depression. Offering mobile vans that deliver syringe exchange as well as clothing or food can reach isolated groups that are at high risk for mental health problems and HIV. The Bodyworkers Program in New York, NY, provides MSM sex workers with free HIV prevention and mental health counseling, peer counseling and access to medical services. Male body workers, escorts, street hustlers, porn stars, go-go dancers and others cited several mental health issues that are barriers to accessing prevention and medical services. They are: mistrust, shame, isolation, fear of personal relationships, sexual compulsivity, depression, low self-esteem, substance abuse and a history of physical/sexual abuse.¹¹ The HAPPENS (HIV Adolescent Provider and Peer Education Network for Services) Program in Boston, MA, provides a network of youth-specific care to HIV+, homeless and at-risk youth. The program conducts street outreach, offers individual HIV risk reduction counseling and links youth to appropriate social, medical and mental health services. All health care visits include a mental health intake and mental health services are offered both on a regular basis and at times of crisis.¹² A program in New Haven, CT, used a street-based interactive case management model to reach drug-using women with or at risk for HIV. Case managers traveled in mobile health units to provide intensive one-on-one counseling on-site. Counseling often included discussions among members of the client’s family and peers. Case managers also provided transportation, crisis intervention, court accompaniment, family assistance and donated food and clothing.¹³

What are the implications for prevention programs?

Persons working in HIV prevention need to be aware of the close association between mental health, social and environmental factors and an individual’s ability to make and maintain behavior changes. Prevention program staff should be trained to look for and identify mental health problems in clients. If mental health staff are not available on-site, programs can provide referrals to counselors as needed. Some service agencies have integrated mental health services into their overall services and can provide counseling as part of their prevention interventions. Mental health issues are often overlooked because of stigma on an institutional and individual level. These issues may vary across communities and by geographic region. Addressing mental health problems is an integral part of health promotion and should be a part of HIV prevention. It is not about labeling or putting people down, but aboutproviding accurate diagnoses and treatments for mental and physical health.

Says who?

1. Ross MW, Rosser BR. Measurement and correlates of internalized homophobia: a factor analytic study. Journal of Clinical Psychology. 1996;52:15-21. 2. Clements-Nolle K, Wilkinson W, Kitano K. HIV Prevention and Health Service Needs of the Transgender Community in San Francisco. in W. Bockting & S Kirk editors: Transgender and HIV: Risks, prevention and care. Binghampton, NY: The Haworth Press, Inc. 2001; in press. 3. Stiffman AR, Dore P, Cunningham RM, et al. Person and environment in HIV risk behavior change between adolescence and young adulthood. Health Education Quarterly. 1995;22:211-226. 4. Bartholow BN, Doll LS, Joy D, et al. Emotional, behavioral and HIV risks associated with sexual abuse among adult homosexual and bisexual men. Child Abuse and Neglect. 1994;9:747-761. 5. Miller M. A model to explain the relationship between sexual abuse and HIV risk among women. AIDS Care. 1999;1:3-20. 6. Petrak J, Byrne A, Baker M. The association between abuse in childhood and STD/HIV risk behaviors in female genitourinary (GU) clinic attendees. Sexually Transmitted Infections. 2000;6:457-461. 7. Fullilove MT, Fullilove RE, Smith M, et al. Violence, trauma and post-traumatic stress disorder among women drug users. Journal of Traumatic Stress. 1993;6:533-543. 8. Hoff RA, Beam-Goulet J, Rosenheck RA. Mental disorder as a risk factor for HIV infection in a sample of veterans. Journal of Nervous and Mental Disease. 1997;185:556-560. 9. Mandel W, Kim J, Latkin C, et al. Depressive symptoms, drug network, and their synergistic effect on needle-sharing behavior among street injection drug users. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 1999;25:117-127. 10. Stiffman AR,Doré P, Earls F, et al. The influence of mental health problems on AIDS-related risk behaviors in young adults. Journal of Nervous and Mental Disease. 1992;180:314-320. 11. Baney M, Dalit B, Koegel H, et al. Wellness program for MSM sex workers. Presented at the International Conference on AIDS, Durban, South Africa. 2000. Abstract #MoOrD255. 12. Woods ER, Samples CL, Melchiono MW, et al. Boston HAPPENS Program: a model of health care for HIV-positive, homeless and at-risk youth. Journal of Adolescent Health. 1998;23:37-48. 13. Thompson AS, Blankenship KM, Selwyn PA, et al. Evaluation of an innovative program to address the health and social service needs of drug-using women with or at risk for HIV infection. Journal of Community Health. 1998;23:419-421.

PREPARED BY JIM DILLEY, MD*, PAMELA DECARLO** *AIDS HEALTH PROJECT, **CAPS September 2001. Fact Sheet #42E

Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © September 2001, University of California

¿Cómo afecta la salud mental en la prevención del VIH?

¿qué tienen que ver la salud mental y la prevención del VIH?

A unque la epidemia del VIH ha cambiado mucho durante los últimos 20 años, poco han cambiado las razones para los comportamientos de alto riesgo. Algunos factores que contribuyen a estos comportamientos son: la soledad, la depresión, la baja autoestima, la compulsividad sexual, el abuso sexual, la marginalización, la falta de poder y la opresión. Estas circunstancias no tienen soluciones fáciles. Resolverlas puede requerir más tiempo y esfuerzo de lo que muchos programas de prevención del VIH disponen. Algo que hemos aprendido de las investigaciones sobre la prevención del VIH es que “no hay una respuesta única.” El aumentar los conocimientos y capacidades de las personas para evitar el VIH y ofrecerles más acceso a condones y jeringas son buenos métodos, pero no sirven para todo el mundo y ningún método es suficiente por sí solo. Para muchas personas los obstáculos para cambiar su conducta se deben a problemas de salud mental. Esta hoja informativa se enfoca en los trastornos “no agudos” de salud mental; sin abarcar el efecto de los trastornos severos o cerebrales sobre la prevención del VIH. Lo que las personas hacen y lo que experimentan afecta a su salud mental. El uso y abuso de drogas y alcohol, la discriminación, la marginalización y la pobreza son todos factores que influyen en la salud mental y al mismo tiempo pueden poner a las personas en riesgo de contraer el VIH.

¿puede la salud mental afectar el riesgo de contraer el VIH?

Sí. La decisión de participar en prácticas sexuales riesgosas o de usar drogas tal vez no siempre sea una “decisión” tomada con conciencia, sino para satisfacer otra necesidad, como por ejemplo: LA BAJA AUTOESTIMA. Para muchos hombres que tienen sexo con hombres (HSH), la baja autoestima y la homofobia internalizada pueden afectar la conducta arriesgada respecto al VIH. La homofobia internalizada lleva al individuo a sentirse infeliz, a recriminarse o no aceptarse a sí mismo/a por ser gay. En un estudio, los hombres que padecían la homofobia internalizada tenían más posibilidades de ser VIH+, estaban menos satisfechos en sus relaciones de pareja y pasaban menos tiempo con gente homosexual.¹  Las transexuales de masculino a femenino (MAF) identifican la baja autoestima, la depresión y los sentimientos de aislamiento, rechazo e impotencia como barreras a la reducción de su riesgo. Muchas MAF mencionan que no se protegen durante el sexo porque el no hacerlo valida su identidad femenina y aumenta su autoestima.² LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN. Los adultos jóvenes que sufren ansiedad y depresión están mucho más propensos a participar en actividades de alto riesgo como la prostitución, el uso de drogas inyectadas o no inyectadas y la selección de parejas sexuales de alto riesgo. Un estudio que hizo un seguimiento a jóvenes urbanos a lo largo de varios años encontró que ellos no cambiaron su comportamiento arriesgado por haber obtenido más conocimientos, ni más acceso a información o consejería. En cambio, sí hubo una asociación entre la reducción de sus síntomas de depresión y otros problemas de salud mental, y la reducción de las actividades riesgosas.³ EL ABUSO SEXUAL. Las personas que sufren abuso sexual durante su niñez o juventud tienen un riesgo mucho mayor de tener problemas de salud mental y comportamientos arriesgados con respecto al VIH. Un estudio entre hombres homo y bisexuales encontró que aquellos que habían sido abusados estaban mucho más propensos a tener sexo anal sin protección y a inyectarse drogas.⁴ Para muchas mujeres, el abuso sexual se combina con el maltrato físico o emocional en la niñez o juventud. El riesgo de contraer el VIH es sólo una de las consecuencias de estos maltratos. Las mujeres pueden empezar a usar drogas para ayudarles a sobrellevar los maltratos. También pueden tener dificultades en su vida sexual que les impiden negociar con su pareja sobre el uso de con-dones, lo cual aumenta la posibilidad ponerse en riesgo durante el sexo.⁵ Las mujeres que han sido abusadas tienen tasas más altas de enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluido el VIH.⁶ EL TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO (PTSD siglas en inglés). El PTSD puede llevar a actividades sexuales de alto riesgo. En un estudio de usuarias de crack en el South Bronx, Nueva York, el 59% de las participantes tenían PTSD debido a traumas violentos (como el asalto, la violación o el haber visto un homicidio) y no violentos (como la falta de vivienda, la pérdida de los hijos o un accidente grave).⁷ Un estudio nacional entre veteranos encontró que quienes usaban drogas o alcohol y sufrían PTSD tenían una posibilidad casi 12 veces mayor de tener VIH que otros veteranos que no usaban drogas ni tenían PTSD.⁸

¿qué factores afectan a la salud mental?

Muchas personas que sufren problemas de salud mental empiezan a usar drogas o alcohol para aliviar su dolor. Se ha comprobado que el uso de drogas o alcohol reduce las inhibiciones e impide el buen juicio, lo cual puede contribuir a la participación en actividades arriesgadas con respecto al VIH. Por ejemplo, los usuarios de drogas inyectables que sufren de depresión corren más riesgo de compartir agujas.⁹ Varios factores ambientales como la pobreza, el racismo y la marginalización pueden conducir a problemas de salud mental tales como la baja autoestima, la cual a su vez puede llevar al uso de drogas y alcohol y a otros comportamientos riesgosos con respecto al VIH. Los adultos jóvenes del área urbana con altos niveles de conducta arriesgada con respecto al VIH también tienen tasas más altas de suicidio, consumo de drogas y alcohol conducta antisocial, incidentes estresantes y homicidios en su barrio.¹⁰

¿qué se está haciendo al respecto?

La solución de los problemas de salud mental no consiste únicamente en convencer la persona para que hable con un consejero o psicólogo. Los programas comunitarios y estructurales también pueden tomar en cuenta las necesidades de salud mental. Por ejemplo, se puede ofrecer grupos de apoyo para quienes han sufrido abuso sexual. Los centros recreativos y de convivencia sirven para conocer a otras personas y pueden ayudar a combatir la soledad y la depresión. Por medio de servicios móviles se pueden proveer el intercambio de jeringas así como ropa o alimentos a grupos aislados que están en alto riesgo de tener problemas de salud mental y VIH. El programa Bodyworkers en Nueva York brinda a los trabajadores sexuales HSH consejería gratuita para la prevención del VIH y para la salud mental, consejería de pares y acceso a servicios médicos. Masajistas, acompañantes, prostitutos que trabajan en la calle, estrellas de porno, bailarines de go-go y otros mencionaron varios problemas de salud mental que les dificultan obtener servicios médicos y de prevención. Estas barreras son: la desconfianza, la vergüenza o pena, el miedo a las relaciones personales, la compulsividad sexual, la depresión, la baja autoestima, el uso de drogas y alcohol y una historia de abuso físico/sexual.¹¹ El programa HAPPENS en Boston, Massachusetts, provee una variedad de servicios especializados para jóvenes VIH+, sin hogar y en riesgo. El personal del programa va a la calle a encontrarse con los jóvenes y ofrecerles consejería individualizada sobre la reducción de riesgos con respecto al VIH. También conecta a los jóvenes con servicios sociales, médicos y de salud mental. Todas las visitas médicas incluyen una evaluación de su salud mental, y se ofrecen servicios de salud mental tanto en forma continua como en tiempos de crisis.¹² Otro programa en New Haven, Connecticut, usó un modelo de manejo interactivo de casos en la calle para ayudar a mujeres drogodependientes que tenían VIH o estaban en riesgo de tenerlo. Trabajadores sociales encargados de casos viajaron en unidades móviles y proporcionaron consejería intensiva individualizada en el mismo sitio donde encontraron a las clientes. Muchas veces la consejería incluía conversaciones entre los miembros de la familia y los amigos de la cliente. Los encargados de casos también brindaron transporte, intervención en tiempos de crisis, compañía a las citas en la corte, asistencia familiar, ropa y alimentos donados.³

¿qué implica esto para los programas de prevención?

Quienes trabajan en la prevención del VIH deben tener consciencia de la asociación cercana entre los factores de salud mental, sociales y ambientales y la capacidad del individuo para hacer y mantener cambios en su conducta. El personal de los programas de prevención debe capacitarse para identificar problemas de salud mental al hablar con sus clientes. Si un programa no ofrece servicios de salud mental, se puede remitir al cliente a otra agencia o consejero. Algunas agencias han integrado los servicios de salud mental a sus servicios generales y ofrecen consejería como parte de sus intervenciones preventivas. Con frecuencia las necesidades de salud mental pasan desapercibidas debido al estigma que éstas tienen entre los individuos y en las instituciones. Estas necesidades pueden variar según la comunidad y región geográfica. Responder a los problemas de salud mental es una parte integral de la promoción de la salud y debe ser parte también de la prevención del VIH. No se trata de etiquetar a las personas ni de menospreciarlas, sino de darles un diagnóstico exacto y el tratamiento adecuado para su salud mental y física.

¿quién lo dice?

1. Ross MW, Rosser BR. Measurement and correlates of internalized homophobia: a factor analytic study. Journal of Clinical Psychology. 1996;52:15-21. 2. Clements-Nolle K, Wilkinson W, Kitano K. HIV Prevention and Health Service Needs of the Transgender Community in San Francisco. in W. Bockting & S Kirk editors: Transgender and HIV: Risks, prevention and care. Binghampton, NY: The Haworth Press, Inc. 2001; in press. 3. Stiffman AR, Dore P, Cunningham RM, et al. Person and environment in HIV risk behavior change between adolescence and young adulthood. Health Education Quarterly. 1995;22:211-226. 4. Bartholow BN, Doll LS, Joy D, et al. Emotional, behavioral and HIV risks associated with sexual abuse among adult homosexual and bisexual men. Child Abuse and Neglect. 1994;9:747-761. 5. Miller M. A model to explain the relationship between sexual abuse and HIV risk among women. AIDS Care. 1999;1:3-20. 6. Petrak J, Byrne A, Baker M. The association between abuse in childhood and STD/HIV risk behaviors in female genitourinary (GU) clinic attendees. Sexually Transmitted Infections. 2000;6:457-461. 7. Fullilove MT, Fullilove RE, Smith M, et al. Violence, trauma and post-traumatic stress disorder among women drug users. Journal of Traumatic Stress. 1993;6:533-543. 8. Hoff RA, Beam-Goulet J, Rosenheck RA. Mental disorder as a risk factor for HIV infection in a sample of veterans. Journal of Nervous and Mental Disease. 1997;185:556-560. 9. Mandel W, Kim J, Latkin C, et al. Depressive symptoms, drug network, and their synergistic effect on needle-sharing behavior among street injection drug users. American Journal of Drug and Alcohol Abuse. 1999;25:117-127. 10. Stiffman AR,Doré P, Earls F, et al. The influence of mental health problems on AIDS-related risk behaviors in young adults. Journal of Nervous and Mental Disease. 1992;180:314-320. 11. Baney M, Dalit B, Koegel H, et al. Wellness program for MSM sex workers. Presented at the International Conference on AIDS, Durban, South Africa. 2000. Abstract #MoOrD255. 12. Woods ER, Samples CL, Melchiono MW, et al. Boston HAPPENS Program: a model of health care for HIV-positive, homeless and at-risk youth. Journal of Adolescent Health. 1998;23:37-48. 13. Thompson AS, Blankenship KM, Selwyn PA, et al. Evaluation of an innovative program to address the health and social service needs of drug-using women with or at risk for HIV infection. Journal of Community Health. 1998;23:419-421.

PREPARADO POR JIM DILLEY, MD*, PAMELA DECARLO** *AIDS Health Project **CAPS TRADUCIÓN ROCKY SCHNAATH Febrero 2002. Hoja Informativa 42S

How do sexual networks affect HIV/STD prevention?

What are sexual networks?

Focusing on risk behavior alone does not explain why some persons and communities continue to be infected with HIV and other sexually transmitted diseases (STDs) more than others. Networks help explain why persons can have the same risk behavior and yet one may have a much greater risk of contracting or transmitting HIV. Sexual networks are groups of persons who are connected to one another sexually. The number of persons in a network, how central high-risk persons are within it, the percentage in monogamous relationships and the number of “links” each has to others all determine how quickly HIV/STDs can spread through a network.¹ Sexual networks are distinct from, but often overlap with social networks.

How do networks affect transmission?

The different ways persons select partners affect how quickly HIV/STDs can spread. Exclusively monogamous persons are, by definition, not part of a sexual network. If both are HIV-negative they remain so. Serial monogamists are persons who go from relationship to relationship one at a time. If they have unprotected sex, they have a higher risk of HIV/STDs than exclusively monogamous persons. Earlier partners’ risk may affect later partners. Concurrent relationships involve having more than one sexual partner in a given period and going back and forth between them. This increases the probability for transmission because earlier partners can be infected by later partners. Further, they can serve as “nodes”, connecting all persons in a dense cluster, creating highly connected networks that facilitate transmission. Concurrent partners can connect each of their respective clusters and networks as well. Concurrency alone can fuel an epidemic even if the average number of partners is relatively low. The two networks above show that what matters is not simply risk behavior, but risk configuration. Each has 8 persons (circles) connected into 9 relationships. Two persons each have 3 partners, and the other six each have 2 partners. Yet transmission will be less efficient in network A, and prevention will be more difficult in network B. In A, in just two steps from the index person, half the network can be infected and half spared; in B, two steps can result in everyone being infected except for the person on the extreme right. In A, sparing half the population from exposure requires cutting one bridge, while in B, it requires cutting three bridges. In a word, for epidemics, the network structure is destiny.³

What are key concepts of networks?

Number of partners. Programs can focus on persons with the largest number of ties to others in a network. With HIV/STDs, this suggests that in addition to promoting condom usage, programs seek to identify those with a high number of unprotected partners. Random spread broadens transmission. An infection spreads quickest when partnering is random.⁴ When partners select one another within groups such as age, ethnicity, class, religion or other characteristics, diseases may not spread to all subgroups. When partnering is anonymous or random, a disease can spread more quickly through all groups. Core groups. Core group members have high levels of risky behaviors. They contribute a disproportionate share of HIV/STDs, and can fuel sustained transmission. Centrality. How central an HIV+ person is to a network deeply influences transmission rates in a community. In Colorado Springs, CO, network analysts found that HIV+ persons had high levels of risk behavior but were located in peripheral areas of risk networks.⁵ This network configuration may have explained the relatively low HIV transmission levels. In contrast, HIV+ persons in New York City, NY occupied central positions within their needle-sharing and sexual risk networks, which helped explain the high observed levels of infection.⁶

Can sexual networks help explain racial differences in HIV/STD rates?

Yes. Sexual networks and partner selection help explain racial differences in HIV/STD infection rates. For example, African American gay and bisexual men may take no more risk than white men, but appear to get infected much faster.⁷ In the same way, Asian American gay and bisexual men report similar risk levels but get infected at lower rates.⁸ In one national study, it was shown that heterosexual African-Americans were getting infected with bacterial STDs at rates almost five times faster than whites after controlling for individual level risk factors. Sexually transmitted infections remain in African American populations because their partner choices are more segregated than other groups. In addition, non-core African-Americans (with few partners) are more likely to choose “core” sexual partners. ⁹

What interventions influence networks?

Partner notification. Many public health departments have developed highly confidential and sound techniques of partner notification and, through network analysis, have learned to trace “up” the chain of transmission to the transmitter rather than “down” the chain to those infected.¹⁰ This allows transmitters to be identified for treatment and HIV/STD prevention counseling. Message development. In addition to promoting condom use and counseling, media messages can be tailored to encourage network fragmentation by encouraging serial monogamy (“one partner at a time”) rather than overlapping partners. Community dialogue. Community-based organizations (CBOs) can play a key role in facilitating community dialogue about difficult questions about networks: How should communities balance sexual freedoms of all–including those at highest risk–with the health and future of their entire community? What community and cultural norms contribute to risky sexual networking? Additionally, CBOs should distinguish between traditionally-defined “risk groups” and those individuals with the very highest levels of risk to focus resources on them. Addressing venues which facilitate partner mixing. In many settings, identification of partners may be impossible. However, by focusing on venues which facilitate sexual mixing between members of both high- and low-risk networks, HIV/STD prevention workers may be able to reduce transmission. For example, many men with syphilis report meeting partners over the internet and in commercial sex venues.^11,12 Working with bathhouse and sex club managers and internet service providers to negotiate respective roles in promoting safer behaviors should be a priority for HIV/STD intervention workers. In San Francisco, CA, AIDS educators and sex club owners developed a shared set of guidelines to reduce risky behavior in the clubs.¹³ In the Netherlands, the gay dating internet site www.dateguide.nl provides interactive safer sex education for every man as he logs on.¹⁴

What still needs to be done?

At the beginning of the epidemic, network analysis helped explain some of the most important features of AIDS and helped explain its causes.15 It can still be useful now for agencies, communities, and researchers to work together to encourage sexual networks that discourage HIV/STD transmission. It has long been known and understood that some individuals contribute much more to the spread of HIV/STDs than others. Ignoring that fact, and ignoring the role of sexual networks in fueling the epidemic, hampers our ability to slow HIV/STD transmission.

Says who?

1. Potterat JJ, Muth SQ, Brody S. Evidence undermining the adequacy of the HIV reproduction number formula. Sexually Transmitted Diseases. 2000;27:644-645. 2. Morris M. Sexual networks and HIV. AIDS. 1997;11:S209-216. 3. Klovdahl AS, Potterat JJ, Woodhouse D, et al. HIV infection in a social network: A progress report. Bulletin de Methodologie Sociologique. 1992;36:24-33. 4. Laumann EO, Gagnon J, Michael R, Michaels S. The Social Organization of Sexuality. Chicago: The University of Chicago Press, 1994. 5. Rothenberg RB, Potterat JJ, Woodhouse DE, et al. Social network dynamics and HIV transmission. AIDS. 1998;12:1529-1536. 6. Friedman SR, Neaigus A, Jose B, et al. Sociometric risk networks and risk for HIV infection. American Journal of Public Health. 1997;87:1289-1296. 7. Centers for Disease Control and Prevention. HIV Incidence Among Young Men Who Have Sex With Men—-Seven U.S. Cities, 1994-2000. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2001;50:440-444. 8. Choi KH, Operario D, Gregorich S, et al. Age and race mixing patterns of sexual partnerships among Asian men who have sex with men: implications for HIV transmission and prevention. AIDS Education and Prevention. 2003;15:S53-65. 9. Laumann EO, Youm Y. Racial/ethnic group differences in the prevalence of sexually transmitted diseases in the United States: a network explanation. Sexually Transmitted Diseases. 1999;26:250-61. 10. Ghani AC, Ison CA, Ward H, et al. Sexual partner networks in the transmission of sexually transmitted diseases. An analysis of gonorrhea cases in Sheffield, UK. Sexually Transmitted Diseases. 1996;23:498-503. 11. Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, et al. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. Journal of the American Medical Association. 2000;284: 447-449. 12. Williams LA, Klausner JD, Whittington WL, et al. Elimination and reintroduction of primary and secondary syphilis. American Journal of Public Health. 1999;89:1093-1097. 13. Wohlfeiler D. Structural and environmental HIV prevention for gay and bisexual men. AIDS. 2000;14:S52-S56. 14. Harternik P, van Berkel M, van den Hoek K, et al. e-Dating: a developing field for HIV prevention. Published by the Dutch AIDS Fund. www.dateguide.nl 15. Auerbach DM, Darrow WW, Jaffe HW, et al. Cluster of cases of the acquired immune deficiency syndrome. Patients linked by sexual contact. American Journal of Medicine. 1984;76:487-92. Prepared by Prepared by Dan Wohlfeiler*, John Potterat *UCSF April 2003. Fact Sheet #50E Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Buzz Bense, Peggy Dolcini, Paul Etkind, Sam Friedman, Azra Ghani, Jed Herman, Ed Laumann, Virginia Loo, Robin Miller, Michael Samuel, Tom Valente, Russell Westacott.

Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © April 2003, University of California

¿Cómo afectan las redes sexuales a la prevención del VIH/ETS?

¿qué son las redes sexuales?

El comportamiento de riesgo no es suficiente para explicar por qué algunas personas y comunidades (más que otras) siguen infectándose por el VIH y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). Las redes ayudan a explicar cómo dos personas pueden tener la misma conducta riesgosa y sin embargo una puede tener un riesgo mucho mayor de contraer o de transmitir el VIH. Las redes sexuales son grupos de personas interconectadas sexualmente. El número de personas en la red, la centralidad de las personas de alto riesgo, el porcentaje de relaciones monógamas y el número de “enlaces” que cada individuo tiene con los otros, son todos determinantes de la rapidez con la cual el VIH y las ETS pueden ser transmitidas por la red.¹ Las redes sexuales son distintas a las redes sociales, aunque muchas veces se traslapan.

¿cómo afectan las redes en la transmisión?

Las diferentes maneras de elección de parejas afectan la rapidez de propagación del VIH y las ETS. Por definición, las personas exclusivamente monógamas no forman parte de ninguna red sexual. Si ambas personas son VIH-negativas, permanecerán así. Los monógamos seriales son personas que terminan una relación antes de pasar a la próxima. Si tienen sexo sin protección, corren más riesgo de contraer el VIH o una ETS que las personas exclusivamente monógamas. El riesgo de las parejas anteriores puede afectar a las parejas posteriores. En las relaciones concurrentes, se tiene más de una pareja sexual en el mismo periodo y se tienen relaciones sexuales con una y otra alternativamente; lo cual aumenta la probabilidad de transmisión, pues las parejas anteriores pueden ser infectadas por las parejas posteriores. Además, las relaciones concurrentes pueden servir como “puntos o nodos” que conectan a todas las personas de la red en una densa agrupación, creando redes ampliamente conectadas que facilitan la transmisión. Las parejas concurrentes también pueden conectar a cada una de sus agrupaciones y redes respectivas. La concurrencia por sí sola puede generar una epidemia aunque el número promedio de parejas sea relativamente reducido. Las dos redes representadas arriba demuestran que no solo importa la conducta de riesgo sino también de la configuración del riesgo. Cada red tiene 8 personas (círculos) interconectadas que forman 9 relaciones. Dos personas tienen 3 parejas cada una, y las otras seis tienen 2 parejas cada una, pero la transmisión será menos eficiente en la red A y la prevención será más difícil en la red B. En la red A, a tan sólo dos pasos de la persona índice, la mitad de los integrantes de la red se pueden infectar mientras que la mitad puede permanecer libre de infección; en la B, a dos pasos todos pueden resultar infectados menos la persona situada al extremo derecho. Para evitar la exposición de la mitad de la población de la red A, es necesario cortar un solo enlace, mientras que en la red B se deberán cortar tres enlaces. En otras palabras, cuando se trata de una epidemia, el destino de las personas depende de la estructura de su red sexual.³

¿cuáles son los conceptos clave?

Número de parejas: Los programas se pueden enfocar en las personas con el mayor número de enlaces en la red. Con respecto al VIH/ETS, esto sugiere que además de promover el uso de condones, los programas deben identificar a las redes con un alto número de parejas desprotegidas. La difusión aleatoria amplifica la transmisión: La infección se propaga con más rapidez cuando la formación de parejas se hace aleatoriamente.⁴ Cuando las parejas se eligen por compartir ciertas características (como edad, grupo étnico o clase socioeconómica), es posible que la enfermedad no llegue a transmitirse a todos los subgrupos. Cuando la elección se realiza en forma aleatoria o anónima, la enfermedad se puede transmitir más rápidamente entre todos los grupos. Grupos centrales: Los integrantes del grupo central tienen un comportamiento de riesgo alto, contribuyen desproporcionadamente a la transmisión del VIH/ETS y pueden alimentar una transmisión sostenida. Centralidad: El grado de centralidad de una persona VIH+ dentro de la red tiene una influencia profunda sobre las tasas de transmisión en la comunidad. En Colorado Springs, CO, un análisis de redes reveló que las personas VIH+ tenían niveles altos de conducta riesgosa pero se situaban en la periferia de las redes de riesgo.⁵ Esta configuración de red puede haber explicado los niveles relativamente reducidos del VIH. En contraste, las personas VIH+ en la ciudad de Nueva York, NY ocupaban posiciones centrales dentro de sus redes de uso de jeringas compartidas y de riesgo sexual, lo cual ayudó a explicar los elevados niveles de infección observados entre ellas.⁶

¿pueden las redes sexuales ayudar a explicar diferencias raciales en las tasas de VIH/ETS?

Sí. Las redes sexuales y la selección de parejas ayudan a explicar las diferencias raciales en las tasas de VIH y ETS. Por ejemplo, aunque no se arriesguen más que los caucásicos los hombres afroamericanos gay y bisexuales, parecen infectarse mucho más rápidamente.⁷ De la misma manera, los hombres asiáticos gay y bisexuales reportan niveles parecidos de riesgo pero se infectan con menos frecuencia.⁸ Un estudio nacional demostró que los afroamericanos heterosexuales se infectaban con ETS casi cinco veces más rápidamente que los caucásicos después de controlar los factores de riesgo individuales. Las infecciones transmitidas sexualmente permanecen en las poblaciones afroamericanas porque la elección de parejas se hace en forma más segregada que en otros grupos. Además, los afroamericanos “no centrales” (con pocas parejas sexuales) son más propensos a elegir parejas sexuales “centrales”. En cambio, los caucásicos no centrales tienden a elegir parejas no centrales.⁹

¿qué intervenciones influyen en las redes?

Notificación de pareja: Muchos departamentos de salud pública han desarrollado técnicas sumamente confidenciales y confiables de notificación de parejas y, mediante el análisis de redes, han aprendido a rastrear “subiendo” por la cadena de transmisión hacia el transmisor en lugar de “bajar” por la cadena hacia las parejas infectadas.¹⁰ Esto les permite identificar a los transmisores y remitirlos a servicios de tratamiento y de asesoramiento sobre la prevención del VIH y las ETS. Formulación de mensajes: Además de la promoción del uso de condones y la consejería, se pueden difundir mensajes específicos en los medios de comunicación para fomentar la fragmentación de la red, lo cual se hace promoviendo la monogamia serial (“una pareja la vez”) en lugar de tener parejas concurrentes. Diálogo comunitario: Las organizaciones comunitarias (OC) pueden ser clave para facilitar el diálogo sobre las preguntas difíciles acerca de las redes en la comunidad: ¿Cómo deben las comunidades equilibrar las libertades sexuales de todos (incluyendo las personas de alto riesgo) con la salud y el futuro de la comunidad entera? ¿Qué normas comunitarias y culturales contribuyen a la formación de redes sexuales riesgosas? Las OC también deben distinguir entre los tradicionalmente definidos “grupos de riesgo” y aquellos individuos de más alto riesgo, con el fin de canalizar recursos hacia estos últimos. Lugares que facilitan el intercambio sexual de parejas: En muchos ambientes, la identificación de parejas puede ser imposible. Sin embargo, es posible que al focalizar lugares en donde las redes de alto riesgo se mezclan sexualmente con las de bajo riesgo, los promotores de la prevención del VIH y las ETS puedan reducir la transmisión. Por ejemplo, muchos hombres con sífilis informan haber conocido a parejas en internet y lugares de comercialización sexual.^11,12 Los trabajadores de intervenciones contra el VIH y las ETS deben priorizar la colaboración con los gerentes de baños públicos y de clubes sexuales y con los proveedores de servicios de internet para negociar sus papeles respectivos en la promoción de conductas más seguras. En San Francisco, CA, los educadores de SIDA y los propietarios de clubes sexuales establecieron una serie de normas compartidas para reducir las prácticas riesgosas en los clubes.¹³ En los Países Bajos, el sitio en internetwww.dateguide.nl para hombres gay que buscan pareja proporciona a quien entre al sitio una educación interactiva sobre cómo protegerse en el sexo.¹⁴

¿qué queda por hacer?

Al principio de la epidemia, el análisis de redes ayudó a explicar algunos de los aspectos más importantes del SIDA así como sus causas, y puede ser útil todavía en las colaboraciones entre organizaciones, comunidades e investigadores para fomentar la formación de redes sexuales que impidan la transmisión del VIH y las ETS.¹⁵ Hace tiempo que se sabe y se entiende que algunos individuos contribuyen mucho más a la transmisión del VIH y las ETS que otros. No darle importancia a este hecho y al papel de las redes sexuales en alimentar la epidemia impide nuestra capacidad para desacelerar la transmisión del VIH y las ETS.

¿quién lo dice?

1. Potterat JJ, Muth SQ, Brody S. Evidence undermining the adequacy of the HIV reproduction number formula. Sexually Transmitted Diseases. 2000;27:644-645. 2. Morris M. Sexual networks and HIV. AIDS. 1997;11:S209-216. 3. Klovdahl AS, Potterat JJ, Woodhouse D, et al. HIV infection in a social network: A progress report. Bulletin de Methodologie Sociologique. 1992;36:24-33. 4. Laumann EO, Gagnon J, Michael R, Michaels S. The Social Organization of Sexuality. Chicago: The University of Chicago Press, 1994. 5. Rothenberg RB, Potterat JJ, Woodhouse DE, et al. Social network dynamics and HIV transmission. AIDS. 1998;12:1529-1536. 6. Friedman SR, Neaigus A, Jose B, et al. Sociometric risk networks and risk for HIV infection. American Journal of Public Health. 1997;87:1289-1296. 7. Centers for Disease Control and Prevention. HIV Incidence Among Young Men Who Have Sex With Men—-Seven U.S. Cities, 1994-2000. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2001;50:440-444. 8. Choi KH, Operario D, Gregorich S, et al. Age and race mixing patterns of sexual partnerships among Asian men who have sex with men: implications for HIV transmission and prevention. AIDS Education and Prevention. 2003;15:S53-65. 9. Laumann EO, Youm Y. Racial/ethnic group differences in the prevalence of sexually transmitted diseases in the United States: a network explanation. Sexually Transmitted Diseases. 1999;26:250-61. 10. Ghani AC, Ison CA, Ward H, et al. Sexual partner networks in the transmission of sexually transmitted diseases. An analysis of gonorrhea cases in Sheffield, UK. Sexually Transmitted Diseases. 1996;23:498-503. 11. Klausner JD, Wolf W, Fischer-Ponce L, et al. Tracing a syphilis outbreak through cyberspace. Journal of the American Medical Association. 2000;284: 447-449. 12. Williams LA, Klausner JD, Whittington WL, et al. Elimination and reintroduction of primary and secondary syphilis. American Journal of Public Health. 1999;89:1093-1097. 13. Wohlfeiler D. Structural and environmental HIV prevention for gay and bisexual men. AIDS. 2000;14:S52-S56. 14. Harternik P, van Berkel M, van den Hoek K, et al. e-Dating: a developing field for HIV prevention. Published by the Dutch AIDS Fund. www.dateguide.nl 15. Auerbach DM, Darrow WW, Jaffe HW, et al. Cluster of cases of the acquired immune deficiency syndrome. Patients linked by sexual contact. American Journal of Medicine. 1984;76:487-92.

Preparado por Dan Wohlfeiler*, John Potterat. *UCSF Traducción Rocky Schnaath Septiembre 2003. Hoja Informativa 50S