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El VIH sigue siendo una gran amenaza para la salud de los latinoamericanos en EEUU. Muchos de ellos se encuentran en desventaja debido al racismo, a las desigualdades económicas y a barreras lingüísticas. En EE.UU., los latinos (incluyendo los habitantes de Puerto Rico) se ven desproporcionadamente afectados por el VIH, ya que representan el 18% de todos los casos de SIDA aún cuando sólo son el 14% de la población. En el año 2001, la mayoría de los casos de SIDA entre latinos en EE.UU. la componían personas nacidas en la parte continental de EE.UU. (35%) y Puerto Rico (25%), seguidos por personas nacidas en México (13%), Centro o Sudamérica (8%) y Cuba (2%). Otro 18% lo componían latinos con un lugar de nacimiento desconocido (15%) o nacidos en otra parte (3%).

¿Cuáles son las necesidades de prevención de inmigrantes mexicanos/as en EE.UU.?

¿por qué emigran?

Entre la gente en México, el motivo principal para emigrar a Estados Unidos es la necesidad económica, seguido por el deseo (especialmente por parte de mujeres y niños) de reunirse con su pareja, sus padres u otros familiares cercanos. Sin embargo, algunas personas tienen otra razón importante: la necesidad de encontrar un entorno social que les permita redefinir su identidad sexual y de género.::1,2— Esta “migración sexual” se ha observado en mujeres mexicanas y en hombres con atracción sexual por otros hombres (HSH). La migración sexual es de particular interés en relación con el riesgo de VIH. Contrariamente a lo que con frecuencia se supone, hay mucha diversidad entre los mexicanos y mexicanas que se mudan a EE.UU., ya que provienen tanto de zonas rurales como urbanas, y pueden ser de cualquier nivel socioeconómico, documentados o indocumentados, monolingües o bilingües. Algunas personas emigran permanentemente. Otras se quedan por poco tiempo y luego regresan a México.

¿quién corre riesgo de contraer el VIH?

Se calcula que entre 3 y 6 millones de mexicanos indocumentados viven actualmente en EE.UU., la mayoría en California y Texas.::3— Muchos mexicanos cruzan con frecuencia de un lado a otro de la frontera. La cuarta parte de los casos de SIDA en México ocurren en personas que han pasado periodos largos en EE.UU.::4— Las estadísticas sobre el SIDA en México señalan una leve tendencia hacia la “ruralización” del SIDA, la cual podría estar ligada a la migración masculina a EE.UU.::5— Los escasos datos sobre las infecciones por VIH entre mexicanos radicados en EE.UU. sugieren que los grupos más afectados son los HSH, los heterosexuales (algunos con parejas que usan drogas inyectables, llamados UDI), y los UDI mismos. De los casos de SIDA reportados en EE.UU. en el año 2000 entre personas nacidas en México, el 44% ocurrió entre HSH, el 14% entre heterosexuales, el 9% entre UDI y el 3% entre HSH que son también UDI.::6— Se desconocía la causa de transmisión en el 29% de los casos.

¿qué los pone en riesgo?

Los subgrupos de mexicanos/as radicados en EE.UU. afrontan diferentes desafíos relacionados con el riesgo de transmisión del VIH. Entre otros factores, estos desafíos dependen de: 1) los cambios en su identidad y conducta (sexual y de consumo de drogas) después de llegar a EE.UU.; 2) el acceso a servicios de salud, a información adecuada sobre el VIH y a condones; 3) las normas de su nueva comunidad sobre la protección sexual y el consumo de drogas; 4) la naturaleza de sus relaciones con parejas sexuales en EE.UU. y en México; y 5) el grado en que son afectados por el racismo, la discriminación y la pobreza en EE.UU. Un estudio de 374 jóvenes HSH latinos en la región de San Diego/Tijuana encontró altas tasas de infección por VIH: 19% en Tijuana, México y 35% en San Diego, CA.::7— En Tijuana, sólo la mitad de los jóvenes HSH había recibido alguna información sobre la prevención del VIH y menos de la mitad se había hecho la prueba del VIH. Más jóvenes HSH en Tijuana reportaron contacto sexual con mujeres y uso de drogas inyectables que sus pares en San Diego. En San Diego, los jóvenes HSH reportaron más sexo con hombres sin protección. El riesgo de transmisión del VIH también existe entre migrantes mexicanos/as heterosexuales, especialmente entre hombres que son jornaleros urbanos o trabajadores del campo. Muchos de estos hombres emigran sin su pareja, son jóvenes y están solos y aislados, por lo que es probable que busquen sexo. Asimismo, es común que tengan un nivel bajo de escolaridad, hablen poco inglés y tengan poco acceso a servicios médicos, todo lo cual les puede impedir recibir mensajes de prevención del VIH.::8— Algunos se prostituyen, tienen sexo sin protección con trabajadoras sexuales, o tienen una esposa en México con quien tienen relaciones sexuales sin condón.::9— Muchas mexicanas casadas, que viven ya sea en EE.UU., en pueblos fronterizos, o en México con un esposo que ha emigrado a EE.UU., tienen fuertes creencias sobre la fidelidad matrimonial y sentimientos negativos sobre el uso de condones. En un estudio, muchas mujeres reconocieron que los hombres con largas ausencias corren riesgo de contraer el VIH, pero la mayoría creía que esto no le ocurriría a su esposo.::10— Tanto las jóvenes como las mujeres mayores dijeron que no querían saber de las aventuras extramaritales del esposo, y que tampoco querían sugerir con el uso de condón que sospechaban de infidelidad.

¿influye la aculturación en el riesgo?

Los estudios son algo contradictorios sobre si el riesgo de contraer el VIH se incrementa o se reduce a medida que los inmigrantes adoptan las normas y los valores de las comunidades dominantes de EE.UU. Algunos estudios argumentan que la aculturación es protectora, puesto que promueve la individualidad, la autoestima y el apoderamiento personal.::11— Otros sostienen que la aculturación aumenta el riesgo de contraer el VIH porque los inmigrantes adoptan comportamientos sexuales y de consumo de drogas que antes no tenían, cuando eran más conservadores. Lo evidente es que quien inmigra cambia durante su estancia en EE.UU., que los cambios son complejos y que deben tomarse en cuenta al diseñar programas de prevención del VIH para grupos inmigrantes.

¿qué se está haciendo al respecto?

El número de programas de prevención del VIH destinados a los inmigrantes mexicanos/as está incrementando. La cooperación entre los gobiernos de México y EE.UU. para afrontar el VIH/SIDA también ha aumentado. En San Francisco, CA, el programa Hermanos de Luna y Sol fue diseñado para satisfacer las necesidades de prevención del VIH entre HSH inmigrantes.::13— El programa trata experiencias de opresión que son comunes entre hombres latinos gay, el apoyo social, y temas comunitarios y emocionales en torno al sexo y la sexualidad. Se hace una conexión explícita entre la prevención del VIH y otras necesidades relacionadas con el desarrollo y la identidad, de tal manera que el sexo protegido se contextualice dentro del marco más amplio de la vida de los participantes. En El Paso, TX, un refugio para inmigrantes indocumentados brinda servicios de prevención basados en manejo de casos.::14— El manejo de casos usa un método integral para tratar la indigencia, así como la condición de ser VIH+, UDI o trabajador sexual, o de tener una pareja con cualquiera de estas condiciones. El programa se concentra primero en necesidades de sobrevivencia: da referencias para servicios de alojamiento y vivienda, bancos de comida, tratamiento médico y de salud mental. También busca clínicas que ofrezcan exámenes de Papanicolaou gratis a mujeres indocumentadas. El Proyecto Promotoras de Salud, patrocinado por el Farm Workers Justice Fund y por el Centro de Salud Familiar la Fe, capacita a mujeres campesinas como promotoras de salud para proveer consejería y orientación sobre la prevención, la atención y otros servicios de VIH en sus comunidades.::15— Las promotoras sirven de enlace entre los servicios de salud y las campesinas; muchas veces las acompañan a las citas y sirven de intérpretes. También proporcionan condones y apoyan emocionalmente a las mujeres que los usan.

¿qué queda por hacer?

Los programas de prevención para inmigrantes mexicanos/as necesitan contextualizar el riesgo del VIH en la vida de los participantes de manera que identifiquen medidas de protección que les sean pertinentes y estrategias realistas para adoptarlas. Se deben considerar los retos de ser inmigrante mexicano/a radicado/a en EE.UU., de experimentar el racismo y la homofobia, y de las posibles barreras debidas a la pobreza y a la marginación social.::13— Estos factores pueden influir en las conductas sexuales y de consumo de drogas. Además de los programas de prevención en ciudades estadounidenses con grandes concentraciones de población mexicana (como Los Ángeles, CA y Chicago, IL), las ciudades fronterizas tales como Ciudad Juárez y Tijuana, México; El Paso, TX; y San Diego, CA son lugares clave para los servicios de prevención del VIH. Asimismo, se necesitan programas enfocados en zonas rurales que atraen a trabajadores migrantes mexicanos/as. El acceso a servicios de salud, vivienda y trabajo, entre otras necesidades básicas, podría disminuir el riesgo del VIH en poblaciones mexicanas de inmigrantes. También se necesitan materiales culturalmente adecuados de orientación y capacitación en español, así como programas educativos adaptados a las necesidades de subgrupos específicos de inmigrantes. Se debe mejorar la vigilancia epidemiológica para entender la dimensión del VIH entre inmigrantes documentados e indocumentados. Debido a que muchos inmigrantes mexicanos viajan continuamente entre EE.UU. y México, se requiere una estrecha cooperación binacional al abordar estos temas. Fomentar la participación de inmigrantes mexicanos/as en el proceso de Planificación Comunitaria para la Prevención del VIH de EE.UU. es crucial para seguir identificando intervenciones de prevención efectivas y para incrementar los fondos y la disponibilidad de servicios para esta población.::16—

¿quién lo dice? 1. Hogdagneu-Sotelo P. Gendered transitions: Mexican experiences of immigration. University of California Press: Berkeley, CA, 1994. 2. Cantú, L. Border crossings: Mexican men and the sexuality of migration. Doctoral Dissertation. University of California, Irvine, 1999. 3. Lowell BL, Suro R. How many undocumented: the numbers behind the US-Mexico migration talks. Report by the Pew Hispanic Center. March 2002 4. Rangel G, Lozada R. Factores de riesgo de infección por VIH en migrantes mexicanos: el caso de los migrantes que llegan a la Casa del Migrante “Centro Escalabrini y Ejército de Salvación. El Colegio de la Frontera Norte, ISESALUD/COMUSIDA. 5. Magis-Rodríguez C et al. La situación del SIDA en México a finales de 1998. Enfermedades Infecciosas y Microbiológicas. 1998; 18, 6: 236-244. 6. CDC. HIV AIDS Surveillance Report. 2001. Volume 12, No.2 https://www.cdc.gov/hiv/library/reports/hiv-surveillance.html 7.Ruiz JD. HIV prevalence, risk behaviors and access to case among young Latino MSM in San Diego, California, and Tijuana, Mexico. Presented at the Binational Conference on HIV/AIDS. Oakland, CA, 2002. 8. Bronfman N, Moreno L. Perspectives on HIV/AIDS prevention among immigrants on the US-Mexico border. In: Mishra S, Conner R, Magaña R (eds) AIDS crossing borders: The spread of HIV among migrant Latinos. Westview Press: Boulder, CO, 1996. 49-76. 9. Organista KC, Organista PB. Migrant laborers and AIDS in the United States: A review of the literature. AIDS Education and Prevention. 1997; 9:83-93. 10. Hirsch JS, Higgins J, Bentley ME, et al. The social constructions of sexuality: marital infidelity and sexually transmitted disease-HIV risk in a Mexican migrant community. American Journal of Public Health. 2002; 92:1227-1237 11. Flaskerud JH, et al. Sexual practices, attitudes, and knowledge related to HIV transmission in low income Los Angeles Hispanic women. The Journal of Sex Research. 1996: 33:343-353. 12. Marín BV, Flores E. Acculturation, sexual behavior, and alcohol use among Latinas. International Journal of the Addictions. 1994; 29:1101-1114 13. Díaz RM. Latino gay men and HIV. New York and London: Routledge. 1998. prevention.ucsf.edu/uploads/projects/hlsindex.html 14. Moore EF. Sub-culturally competent HIV prevention case management on the Mexican-American border. Presented at the National AIDS Prevention Conference, Atlanta, GA. 1999. Abs#659. 15. Hernández A. Promovision/ USMBHA: Proyecto para fortaleces la capacidad de la comunidad en la prevención del VIH/SIDA. Presented at the United States-Mexico Border Health Association (USMBHA) Conference, Las Cruces, New Mexico. 2001. https://www.hhs.gov/about/agencies/oga/about-oga/what-we-do/international-relations-division/americas/border-health-commission/index.html/ 16. US-Mexico Border Health Association. The State of Latinos in HIV Prevention Community Planning. 2002.

Preparado por Héctor Carrillo, DrPH y Pamela DeCarlo, CAPS Traducción Rocky Schnaath Abril 2003. Hoja Informativa 48S

Is there a role for criminal law in HIV prevention?

why criminal law for HIV exposure?

Throughout the AIDS epidemic in the US, there has been repeated debate over the need for laws that punish individuals who know they are HIV+ and expose another person to HIV (sometimes referred to as intentional or knowing HIV exposure). Much of this debate has been at the extremes – criminalization of all HIV exposures or none at all. But a sounder position in this debate may be found between the extremes. The primary means by which HIV is spread (sexual behavior and drug use) are already controversial areas in both the legal and public health fields. Research, social norms, and personal values about sex and drug use – and consequently about HIV and its prevention – vary greatly. Not surprisingly, the issue of using criminal law to punish HIV exposure is hotly contested. Analysis of laws, cases and public opinion polls shows support for legislation that condemns at least some behaviors that expose others to HIV, such as laws that add extra penalties to violent crimes like rape or assault when the perpetrator is HIV+. Yet the way many HIV exposure laws are currently written could have serious negative impacts on HIV+ people. Justification for some of these laws has been based on incorrect perceptions of transmission risk, thus potentially criminalizing behavior that poses little or no threat of spreading HIV. Further, no evidence exists that using criminal law is an effective approach to HIV prevention. The question that arises, then, is how criminal HIV transmission laws and public health efforts can work in greater harmony to achieve the best possible outcomes for a given community.

what are the laws?

While there are no federal laws on HIV exposure, Congress has provided explicit support for such efforts at the state level. In 1990, the Ryan White CARE Act, which provides states funds for AIDS treatment and care, required every state to certify that its criminal laws were “adequate to prosecute any HIV infected individual” who knowingly exposes a person to HIV. (The requirement was removed in 2000 after all states had certified that they had such laws.)¹ States have taken three general approaches to making HIV exposure by a person who knows they are HIV+ a crime: 1) Adopt HIV-specific laws; 2) Rely on existing STD laws; and 3) Use general criminal statutes such as assault or reckless endangerment. HIV-specific laws: As of May 2005, 24 states have laws that specifically punish HIV exposure as a separate crime; however, there is substantial variation among these laws. Many HIV-specific laws address sexual activity, needle sharing and blood donation. Less often, these laws address other activities such as biting and spitting that have little or no risk of spreading HIV. Most of these laws do not require that the HIV+ person actually infect someone else – only that that person engage in a behavior knowing that it could put someone else at risk for contracting HIV. Penalties for breaking the law range from a minimum of one year to a maximum of life in prison.^2,3 Twelve of these states also have laws that specifically identify HIV exposure as grounds for enhancing a sentence for an existing crime (such as sexual assault or prostitution). Three additional states have these enhancement laws, but do not have laws that identify HIV exposure as a separate crime. The wide range of behaviors addressed and possible penalties show the challenge of creating HIV-exposure laws. While laws that are more broadly worded allow for more flexibility, more specific laws may provide for protection against misuse. Finding a balance is particularly hard in a field such as HIV/AIDS, where knowledge about the virus, its transmission and how to prevent transmission continues to advance and change. STD laws and general statutes: Six states rely on existing STD laws and 17 states have neither HIV nor STD laws and instead rely on general criminal laws. However, HIV does not always fit easily within the scope of general criminal laws.⁴ For example, assault is generally defined in the law as an unwanted touching, and is poorly suited to the consensual nature of the behaviors that can result in exposure to HIV.

why use the law?

Criminal law reflects society’s interest in protecting people from serious harm.⁵ In the case of HIV exposure, criminal law may be used to deter HIV+ people from behaviors that would expose others to HIV and thus create a potential harm. This kind of potentially harmful behavior is similar to other actions prohibited by criminal laws. Criminal laws are sometimes used to reflect a community’s standards for socially acceptable behavior. Some HIV exposure laws require that an HIV+ person disclose her/his HIV status to a partner before engaging in any high-risk activities. In this way, the law is used to establish an expected standard of behavior for a particular group, and may share goals with public health policies.⁶ Criminal laws may be used to encourage HIV+ persons to stop engaging in high-risk behaviors that expose others to HIV. However, at present there is no published evidence that criminal laws have been able to achieve any goal but retribution in the context of intentional HIV exposure.

what are concerns?

At present, no studies show that criminalizing HIV transmission is an effective HIV prevention approach.⁷ In addition, many people do not know about HIV laws in their state. Unless people are aware of the laws, the statutes will not affect behavior. Among those people who are aware of such laws, the statutes may create greater stigma against a disease about which much fear and misunderstanding already exists. In addition, the threat of criminal prosecution may discourage people from HIV testing, counseling and treatment.⁸ In this way, criminal laws could work against public health efforts, because people who do not know their HIV status may be more likely to engage in high-risk behaviors, and, therefore, may increase the spread of HIV.⁹ There are also concerns about stigma and discrimination in sentencing for HIV exposure convictions. Under some of the more extreme criminal HIV exposure laws, sentences can be as long as 10 to 25 years. Some people prosecuted for exposing others to HIV have received these long sentences, even when the victim was not infected.¹⁰ Many laws specifically punish someone for failing to disclose his/her HIV+ status to a partner. But HIV+ people may be taking steps to prevent the spread of HIV even if they do not disclose their status. Also, many factors may influence a person’s ability to disclose HIV infection in a relationship. One survey of HIV+ persons found that 42% of gay men, 19% of heterosexual men, and 17% of women reported having sex without disclosing their HIV.¹¹ In addition, research shows that disclosing HIV status is not necessarily associated with using condoms or other risk reduction activities.¹²

how can we find a balance?

Laws used to punish HIV exposure vary widely from state to state. While some aspects of the laws support public health efforts, other parts may contradict them. There must be a balance between criminal law and public health goals, so that both may function as effectively as possible. For community agencies and those who serve HIV+ people, it is important to raise awareness that such laws exist. Increased awareness of the laws may support the laws’ goal of deterring risky behaviors, and may allow HIV+ individuals to have a greater voice in the development of laws that affect them directly. Among legislators and policy makers, several steps can be taken to find a balance. In states that do not have HIV-specific laws, creation of such laws is not necessary. Numerous states have been able to take legal action on this issue using general statutes. In fact, UNAIDS specifically recommends against singling out HIV in this way.¹³ For those states with HIV-specific laws, legislators can strike a balance by supporting laws that reflect prevention measures and accurate medical knowledge about HIV transmission. At present many laws establish punishable behaviors without considering prevention guidelines issued by the CDC (such as condom usage). Additional protections could be incorporated by having laws that target only persistent offenders after less restrictive public health measures fail to achieve behavior change.

Says who?

1. McKinney MM, Marconi K. Delivering HIV services to vulnerable populations: a review of CARE Act funded research. Public Health Reports. 2002;117:99-113. 2. Wolf LE, Vezina R. Crime and punishment: is there a role for criminal law in HIV prevention policy? Whittier Law Review. 2004;25: 821-886. 3. the Center for HIV Law and Policy https://www.hivlawandpolicy.org/ Accessed March 2005. 4. Sullivan KM, Field MA. AIDS and the coercive power of the state. Harvard Civil Rights & Civil Liberties Law Review. 1988;23: 139-197. 5. Gostin LO. Public health law in a new century: part I: law as a tool to advance the community’s health. Journal of the American Medical Association. 2000;283: 2837-2841. 6. Marks G, Burris S, Peterman TA. Reducing sexual transmission of HIV from those who know they are infected: the need for personal and collective responsibility. AIDS. 1999;13:297-306. 7. Lazzarini Z, Klitzman R. HIV and the law: integrating law, policy, and social epidemiology. Journal of Law and Medical Ethics. 2002;30:533-547. 8. Lazzarini Z, Bray S, Burris S. Evaluating the impact of criminal laws on HIV risk behavior. Journal of Law and Medical Ethics. 2002; 30:239-253. 9. Gostin LO, Hodge JG. The “names debate”: the case for national HIV reporting in the United States. Albany Law Review. 1998;61: 679-742. 10. In Brief: Maximum Sentence. AIDS Policy & Law. 1998;13:16. 11. Ciccarone DH, Kanouse DE, Collins RL, et al. Sex without disclosure of positive HIV serostatus in a US probability sample of persons receiving medical care for HIV infection. American Journal of Public Health. 2003;93:949-954. 12. Stein MD, Freedberg KA, Sullivan LM, et al. Sexual ethics. Disclosure of HIV-positive status to partners. Archives of Internal Medicine. 1998;158:253-257. 13. United Nations Program on AIDS (UNAIDS). Handbook for Legislators on HIV/AIDS, Law and Human Rights. 1999:51.

Prepared by Leslie E. Wolf, JD, MPH and Richard Vezina, MPH, CAPS

May 2005 . Fact Sheet #57E Special thanks to the following reviewers of this Fact Sheet: Scott Burris, James Chalmers, Dan Ciccarone, Bill Hirsch. Reproduction of this text is encouraged; however, copies may not be sold, and the Center for AIDS Prevention Studies at the University of California San Franciso should be cited as the source of this information. For additional copies of this and other HIV Prevention Fact Sheets, please call the National Prevention Information Network at 800/458-5231. Comments and questions about this Fact Sheet may be e-mailed to [email protected]. © May 2005, University of California

¿Hay un papel para la ley penal dentro de la prevención del VIH?

¿por qué una ley penal?

Durante el transcurso de la epidemia del SIDA en EE.UU., se ha debatido constantemente la necesidad de leyes que castiguen a individuos que se saben VIH+ y exponen a otra persona al VIH (llamado a veces exposición intencional al VIH o con conocimiento). Gran parte del debate se ha polarizado entre la criminalización de toda exposición al VIH y ninguna criminalización. Una postura más razonable tal vez se encuentra entre los dos extremos. Las formas principales de transmisión del VIH (actividad sexual y consumo de drogas) ya son áreas controversiales en el campo legal así como en el de la salud pública. Las investigaciones, las normas sociales y los valores personales en torno al sexo y al consumo de drogas (y por lo tanto al VIH y a su prevención) varían muchísimo. No es de extrañarse que la discusión sobre el uso de la ley o derecho penal (criminal law) para castigar la exposición al VIH sea tan acalorada. Un análisis de leyes, casos y encuestas de opinión pública indica que existe apoyo para leyes que condenen por lo menos algunos comportamientos que exponen a otros al VIH, por ejemplo, leyes que imponen castigos adicionales por delitos violentos tales como violación o asalto cuando el agresor es VIH+. Sin embargo, la forma en que están redactadas las leyes actuales sobre la exposición al VIH podría perjudicar gravemente a las personas VIH+. La justificación de algunas de estas leyes se ha basado en percepciones erróneas sobre el riesgo de transmisión, lo cual puede criminalizar actos con poco o ningún riesgo de propagar el VIH. Asimismo, no existe evidencia de que el uso de la ley penal sea una estrategia eficaz para la prevención del VIH. La pregunta que surge es: ¿Cómo pueden colaborar con mayor armonía el derecho penal sobre la transmisión del VIH y los esfuerzos de salud pública para lograr mejores resultados en la comunidad?

¿cuáles son las leyes?

Aunque en EE.UU. no existen leyes federales sobre la exposición al VIH, el Congreso ha proporcionado apoyo explícito a esfuerzos estatales. En 1990, la ley de Ryan White CARE (que provee fondos para la atención del SIDA) requirió que cada estado certificara que sus leyes criminales eran “adecuadas para enjuiciar a cualquier individuo infectado con VIH” que con conocimiento exponga al VIH a otra persona. (Este requisito fue eliminado en el 2000 cuando todos los estados certificaron que tenían dichas leyes.) Los gobiernos estatales han respondido de tres maneras generales para convertir en delito la exposición al VIH por una persona que se sabe infectada: 1) Adoptar leyes específicas sobre el VIH; 2) Depender de leyes que regulan las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y 3) Aplicar estatutos penales generales contra el asalto o la imprudencia temeraria.¹ Leyes específicas al VIH: Desde mayo del 2005, 24 estados tienen leyes que castigan específicamente la exposición al VIH como delito por separado, pero estas leyes varían significativamente. Muchas abarcan la actividad sexual, el uso de jeringas compartidas y la donación de sangre. Con menos frecuencia, mencionan otras actividades como morder y escupir que tienen poco o ningún riesgo de propagar el VIH. La mayoría de estas leyes no requieren que la persona VIH+ llegue a infectar a otro, sino que simplemente realice con conocimiento algún acto que pudiera poner a otra persona en riesgo de contraer el VIH. Los castigos por violar la ley varían entre un año en prisión, como mínimo, hasta la condena perpetua como máximo.^2,3 Doce de estos estados también tienen leyes que identifican específicamente la exposición al VIH como una razón para aumentar la condena por un delito existente (por ejemplo, asalto sexual o prostitución). Otros tres estados tienen estas leyes de condena aumentada pero no tienen leyes que identifiquen la exposición al VIH como delito por separado. La amplia gama de conductas y los posibles castigos muestran la complejidad para crear leyes sobre la exposición al VIH. Si bien las leyes más ambiguas permiten mayor flexibilidad, las más específicas pueden impedir la aplicación inadecuada. Es especialmente difícil encontrar el equilibrio en un campo como el VIH/SIDA, en el cual el conocimiento sobre el virus, la transmisión y la prevención avanza y cambia constantemente. Leyes sobre las ETS y estatutos generales: Seis estados de EE.UU. se apoyan en leyes existentes sobre las ETS y 17 estados carecen de regulaciones tanto para VIH como para ETS por lo que aplican leyes penales generales.⁴ Sin embargo los casos de VIH no siempre se encajan fácilmente en los estatutos generales. Por ejemplo, la definición legal general del asalto como el contacto físico no deseado, escasamente contempla la naturaleza del consentimiento involucrado en conductas que pueden resultar en una exposición al VIH.

¿por qué hacer uso de la ley?

El derecho penal refleja el interés de la sociedad por proteger a las personas contra daños graves.⁵ En el caso de la exposición al VIH, las leyes penales se pueden aplicar para impedir que las personas VIH+ realicen actos que pudieran exponer a otros al VIH y posiblemente hacerles daño. Estos actos potencialmente dañinos son similares a otros actos prohibidos por dichas leyes. Las leyes penales se usan a veces para reflejar las normas de la comunidad sobre el comportamiento socialmente aceptable. Algunas leyes sobre la exposición al VIH requieren que la persona VIH+ revele su condición a su pareja antes de realizar cualquier actividad de alto riesgo. De esta manera, la ley sirve para establecer una norma de conducta para cierto grupo en particular y podría compartir las metas de las políticas de salud pública.⁶ Las leyes penales se pueden emplear para alentar que las personas VIH+ dejen de participar en actividades de alto riesgo que exponen a otros al VIH.⁷ Sin embargo, actualmente no existe evidencia publicada de que las leyes penales hayan logrado otra meta que no sea el castigo en el contexto de la exposición intencional al VIH.

¿cuáles son las preocupaciones?

Actualmente, ningún estudio ha comprobado que la criminalización de la transmisión del VIH sea un método eficaz de prevención del VIH.⁷ Además, muchas personas desconocen las leyes vigentes sobre el VIH en su estado, lo que impide que éstas influyan en su comportamiento. Entre quienes conocen dichas leyes, los estatutos podrían aumentar el estigma contra una enfermedad ya muy temida y muy malentendida. Además, la amenaza de un juicio penal puede desalentar a las personas a recibir pruebas, consejería y tratamiento del VIH.⁸ De esta manera, las leyes penales podrían contrarrestar los esfuerzos de salud pública porque las personas que desconocen su condición de VIH podrían ser más propensas a participar en comportamientos de alto riesgo y por lo tanto aumentar la propagación del VIH.⁹ Existen preocupaciones también sobre el estigma y la discriminación en las condenas por la exposición al VIH. Bajo algunas de las leyes penales más extremas sobre la exposición al VIH, las sentencias pueden ser tan largas como de 10 a 25 años. Algunas personas enjuiciadas por haber expuesto a otros al VIH han recibido estas extensas condenas aunque la víctima no resultara infectada.¹⁰ Muchas leyes castigan el fallo de revelar la condición de VIH+ a la pareja sexual, sin embargo las personas VIH+ pueden tomar medidas para evitar el contagio del VIH sin señalar su condición. Además, muchos factores pueden influir en la capacidad de la persona para revelar su infección de VIH en el contexto de su relación de pareja. Una encuesta de personas VIH+ encontró que el 42% de los hombres homosexuales, el 19% de los heterosexuales y el 17% de las mujeres reportaron haber tenido sexo sin revelar su condición de VIH.¹¹ Asimismo, los estudios muestran que la revelación de la condición de VIH no se asocia necesariamente con el uso de condones u otra actividad para reducir el riesgo.¹²

¿cómo encontrar equilibrio?

Las leyes usadas para castigar la exposición al VIH varían ampliamente según el estado en los EE.UU. Aunque algunos aspectos de las leyes apoyen los esfuerzos de salud pública, otros pueden contradecirlos. Es necesario equilibrar la ley penal y las metas de salud pública de manera que ambas tengan la mayor eficacia posible. Es importante aumentar la conciencia de la existencia de estas leyes entre las organizaciones comunitarias y otras que atienden a personas VIH+. Ésto puede apoyar la meta de dichas leyes (impedir el comportamiento de riesgo) y permitir que los individuos VIH+ tengan una mayor voz en la creación de leyes que los afectan directamente. Los legisladores y formuladores de normas y políticas pueden tomar varias medidas para lograr esta justa medida. En los estados que no tienen leyes específicas sobre el VIH, no hace falta crearlas. Numerosos estados han podido tomar acción legal al respecto valiéndose de los estatutos generales. De hecho la ONUSIDA específicamente recomienda no destacar al VIH de esta manera.¹³ Para los estados que ya tienen leyes específicas sobre el VIH, los legisladores pueden encontrar el punto medio apoyando leyes que reflejen medidas de prevención y conocimientos exactos sobre la transmisión del VIH. Actualmente muchas leyes establecen conductas condenables sin considerar las normas de prevención emitidas por los CDC (tales como el uso del condón). Se podrían incorporar protecciones adicionales al formular leyes dirigidas únicamente a infractores persistentes después de que las medidas menos restrictivas de salud pública hayan fallado en lograr cambios de conducta.

¿Quién Lo Dice?

1. McKinney MM, Marconi K. Delivering HIV services to vulnerable populations: a review of CARE Act funded research. Public Health Reports. 2002;117:99-113. 2. Wolf LE, Vezina R. Crime and punishment: is there a role for criminal law in HIV prevention policy? Whittier Law Review. 2004;25: 821-886. 3. HIV Criminal Law and Policy Project. https://www.hivlawandpolicy.org/. Accessed March 2005. 4. Sullivan KM, Field MA. AIDS and the coercive power of the state. Harvard Civil Rights & Civil Liberties Law Review. 1988;23: 139-197. 5. Gostin LO. Public health law in a new century: part I: law as a tool to advance the community’s health. Journal of the American Medical Association. 2000;283: 2837-2841. 6. Marks G, Burris S, Peterman TA. Reducing sexual transmission of HIV from those who know they are infected: the need for personal and collective responsibility. AIDS. 1999;13:297-306. 7. Lazzarini Z, Klitzman R. HIV and the law: integrating law, policy, and social epidemiology. Journal of Law and Medical Ethics. 2002;30:533-547. 8. Lazzarini Z, Bray S, Burris S. Evaluating the impact of criminal laws on HIV risk behavior. Journal of Law and Medical Ethics. 2002; 30:239-253. 9. Gostin LO, Hodge JG. The “names debate”: the case for national HIV reporting in the United States. Albany Law Review. 1998;61: 679-742. 10. In Brief: Maximum Sentence. AIDS Policy & Law. 1998;13:16. 11. Ciccarone DH, Kanouse DE, Collins RL, et al. Sex without disclosure of positive HIV serostatus in a US probability sample of persons receiving medical care for HIV infection. American Journal of Public Health. 2003;93:949-954. 12. Stein MD, Freedberg KA, Sullivan LM, et al. Sexual ethics. Disclosure of HIV-positive status to partners. Archives of Internal Medicine. 1998;158:253-257. 13. United Nations Program on AIDS (UNAIDS). Handbook for Legislators on HIV/AIDS, Law and Human Rights. 1999:51.

Preparado por Leslie Wolf, JD, MPH y Richard Vezina, MPH, CAPS Traducción Rocky Schnaath Septiembre 2005. Hoja Informativa 57S

¿Cuál es el efecto del estigma en el tratamiento y prevención del VIH?

¿qué es el estigma del VIH/SIDA?

El estigma relacionado con el VIH/SIDA es un concepto complejo que se refiere al prejuicio, la exclusión, el desprestigio y la discriminación dirigidos hacia personas percibidas como infectadas por el SIDA o el VIH, y también hacia sus parejas, amistades, familias y comunidades.^1,2 Muchas veces el estigma del VIH/SIDA reafirma las desigualdades sociales basadas en el sexo, la raza, el grupo étnico, la clase social, la sexualidad y la cultura de las personas. En EE.UU. por mucho tiempo ha existido el estigma hacia muchas poblaciones excesivamente afectadas por el VIH. El mismo VIH ha agravado el estigma de la homosexualidad, del consumo de drogas, de la pobreza, del trabajo sexual y de la condición de minoría racial.³ El estigma del VIH/SIDA es un problema no sólo en EE.UU. sino en todo el mundo, y tiene varias formas, entre ellas: 1) el ostracismo, el rechazo y el soslayo de las personas con SIDA; 2) la discriminación contra las personas con SIDA por parte de sus familias, proveedores médicos, comunidades y gobiernos; 3) la realización de pruebas obligatorias del VIH sin consentimiento previo ni la debida protección de la privacidad; 4) la puesta en cuarentena de personas VIH+; y 5) la violencia contra personas que parecen tener SIDA, ser VIH+ o pertenecer a “grupos de alto riesgo”.¹

¿cómo puede afectar a la prevención?

El estigma del VIH/SIDA se suma al estrés que sienten las personas VIH+ y plantea desafíos para los esfuerzos de prevención del VIH. Pruebas del VIH. El temor a las consecuencias de una prueba positiva del VIH puede impedir que algunas personas se la hagan. Un estudio de hombres y mujeres en siete ciudades estadounidenses reveló que el estigma se asociaba con una menor probabilidad de hacerse la prueba del VIH.⁴ Es menos probable que las personas que son VIH+ sin saberlo intenten evitar transmitir el VIH a otros.<sup5 Conductas más protegidas. Algunas personas VIH+ pueden temer que la revelación de su condición de VIH o el uso de condones cause el rechazo de su pareja, limite su oportunidad de tener relaciones sexuales o aumente el riesgo de violencia física y sexual. Un estudio de hombres rurales que tienen sexo con hombres (HSH) encontró que los hombres que pensaban que los proveedores médicos en su comunidad eran intolerantes hacia las personas VIH+ también reportaron más conductas sexuales de alto riesgo.⁶ Programas de prevención. El estigma en torno al VIH, a la homosexualidad, al comercio sexual y al consumo de drogas dificulta la provisión de servicios de prevención del VIH en una variedad de ambientes. La idea de integrar la prevención del VIH en un contexto sanitario y comunitario más extenso es ampliamente aceptada, pero muchos lugares comunitarios (iglesias, negocios, cárceles, prisiones y escuelas) se han resistido a dialogar francamente sobre el VIH.⁷

¿cómo puede afectar al tratamiento?

El estigma del VIH/SIDA también puede perjudicar la salud y el bienestar de las personas VIH+. Tratamiento. Las personas VIH+ tal vez eviten buscar tratamiento o se demoren en acudir al médico debido a la discriminación real o percibida. En un estudio nacional de adultos VIH+, el 36 % reportaron haber sido discriminado por un profesional médico, incluyendo el 8 % a quienes se les negó atención médica.⁸ Apoyo. Algunas personas VIH+ no tienen una red de apoyo adecuada por temor a que sus amigos o familiares las abandonen o sean objetos del mismo estigma. Un estudio de asiáticos e isleños del Pacífico (AIP) con VIH reveló altos niveles de estigma interiorizado. Los AIP no buscaron apoyo por temor a revelar su condición de VIH+, y tampoco creyeron que merecían apoyo.⁹ Apego o adherencia al tratamiento. El rechazo social, la desaprobación y la discriminación relacionadas con el VIH pueden mermar la motivación de las personas VIH+ para mantenerse sanas. Un estudio de mujeres y hombres VIH+ encontró que aquellos que habían experimentado el estigma también eran más propensos a faltar a sus citas médicas del VIH y a tener problemas para seguir su régimen de medicamentos.¹⁰

¿qué se está haciendo al respecto?

Los programas y las capacitaciones de reducción del estigma se realizan en todo EE.UU. y alrededor del mundo. Sin embargo, resulta difícil determinar la eficacia, por lo que existen pocos estudios publicados sobre programas exitosos que reduzcan el estigma. La mayoría de los programas cuentan con varios componentes que afrontan el estigma, entre ellas la educación, el desarrollo de habilidades y el contacto a nivel individual y comunitario con personas VIH+.¹¹ En Texas, un programa escolar para estudiantes de preparatoria que viven en sectores urbanos pobres invitó a oradores VIH+ con el fin de disminuir las actitudes negativas hacia el VIH/SIDA. Los oradores resultaron ser un éxito entre alumnos y maestros, y tuvieron un efecto positivo sobre sus actitudes a corto plazo. La combinación de oradores VIH+ con un programa multifacético de prevención y educación del VIH tuvo un impacto aún mayor.¹² El South Carolina HIV/AIDS Council (SCHAC) instituyó un programa tripartito contra el estigma. 1) Convocó reuniones comunitarias legislativas sobre temas de VIH en los condados rurales. 2) Produjo una obra de teatro educativa sobre las realidades del estigma del VIH para las comunidades y sus dirigentes. 3) Diseñó una campaña de publicidad estatal sobre el estigma del VIH/SIDA en la cual se difundieron anuncios de servicio público, carteles y artículos editoriales.¹³ El AIDS Institute (AI) del Departamento de Salud del Estado de Nueva York ha aprovechado intervenciones multinivel para evitar el estigma y la discriminación relacionados con el VIH. El AI ha promulgado leyes y políticas que protejan los derechos de las personas VIH+ o quienes sean vistas como tal, incluyendo leyes de confidencialidad y la inclusión del VIH/ SIDA en la ley actual contra la discriminación. También ofrece foros y consejos asesores para discutir normas y políticas, y ha establecido una oficina que gestiona reclamos de discriminación. A nivel programático, el AI provee capacitaciones sobre la diversidad y la confidencialidad para proveedores médicos, capacitación en liderazgo para personas VIH+ y métodos de mercadotecnia social para actividades de educación y concientización comunitaria.¹⁴

¿qué queda por hacer?

Tener conocimientos sobre la prevención, la transmisión y la atención del VIH puede compensar el estigma originado por la mala información y la ignorancia. Todavía se necesitan (y se necesitarán para futuras generaciones de jóvenes) programas educativos en muchas áreas y poblaciones.⁵ El estigma existe no simplemente en los actos de los individuos, sino dentro de amplios contextos sociales y culturales que deben tomarse en cuenta al diseñar programas para reducir el estigma. Las organizaciones y las comunidades deberán considerar los valores, las normas y los juicios morales que contribuyen al estigma de las personas VIH+ colaborando con las organizaciones religiosas, instituciones clave y líderes de opinión que ayuden a formar y a reafirmar los valores sociales.¹⁵ Los legisladores y otras autoridades necesitan considerar las implicaciones de las leyes si no desean aumentar involuntariamente el estigma relacionado con el VIH/SIDA. Las personas VIH+ deben ser involucradas en el diseño, la operación y la evaluación de los programas de reducción del estigma. Un método es capacitar y apoyar a personas VIH+ para que se movilicen y promuevan sus propios derechos.¹⁶ Los programas para la prevención, enfrentarse al diagnóstico y la adherencia al tratamiento para personas VIH+ deben afrontar directamente el estigma y sus efectos sobre la salud y el bienestar de las personas VIH+. Los programas también pueden ofrecer capacitación sobre la competencia cultural, la confidencialidad y la concientización para trabajadores de salud, consejeros y el personal de servicios sociales incluyendo los de desintoxicación, de vivienda y de salud mental. La capacitación es especialmente importante en áreas de elevado estigma como las zonas rurales y en organizaciones con pocos clientes VIH+. Es poco probable que el estigma del VIH/SIDA desaparezca pronto.¹⁶ Se están realizando investigaciones nacionales e internacionales,¹⁷ pero hacen falta otras más que midan los efectos del estigma y nos ayuden a entender qué intervenciones sirven mejor y en qué comunidades. Los programas prometedores de concientización y reducción del estigma necesitan ser evaluados y publicados para permitir la amplia reproducción de los programas eficaces.

¿Quién lo dice?

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Preparado por Maria Ekstrand PhD, CAPS y el National AIDS Fund Traducción: Rocky Schnaath Septiembre 2006. Hoja de Dato #60S